대한적십자사 혈액관리본부

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수혈로 인한 C형간염 및 에이즈 감염자 발생 2005-09-29
작성자 운영자 조회수 7341

수혈로 인한 C형간염 및 에이즈 감염자 발생

 

□ 대한적십자사(혈액관리본부)는 2003년 8월에 공급한 혈액의 수혈로 인하여 에이즈 감염자가 2명 발생하였고

○ 2004년 7월에 공급한 혈액의 수혈로 인해 C형간염 감염자가 1명 발생하였다고 9월 29일 밝혔다.

□ 에이즈 수혈감염자 2명은 질병관리본부가 에이즈 감염자를 확인한 경우 정례적으로 실시하는 역학조사를 통해 확인되었으며,

 ○ 2005년 9월 7일 에이즈 감염자로 확진된 갑(남/23세)의 과거 헌혈경력 조회를 통해 동 감염자가 2003년 8월 26일 헌혈한 사실을 확인하고
 ○ 이 혈액을 수혈받은 수혈자를 조사한 결과, 이 수혈자 2명이 모두 수혈로 인한 감염인 것으로 9.27. 최종 확정하였다.(붙임 1 참조)

 ※ 수혈자가 1명이 더 있었으나, ‘03.8.27 수혈받은 후 9.5 사망하여 에이즈 감염여부를 확인할 수 없었음

○ 수혈감염을 야기한 에이즈 감염자 갑의 2003년 8월 26일 헌혈혈액에 대한 당시 에이즈 혈액검사(효소면역검사) 결과는 음성이었으며

  - 그 직전인 2003년 6월 14일 헌혈한 혈액을 수혈받은 사람의 검사결과가 음성으로 판정됨으로써 이번 수혈감염은 혈액검사에서 적발해낼 수 없는 잠복기(항체 미형성기)로 인해 발생한 것으로 추정된다고 적십자사는 밝혔다.

 ※ ‘03.8.26 헌혈혈액의 수혈자는 감염되고, 그 직전 헌혈인 ‘03.6.14 헌혈혈액의 수혈자는 감염되지 않은 것으로 볼 때 감염자 갑은 2003년 6월부터 8월 사이에 감염된 것으로 추정됨

□ 또한, 적십자사는 혈액검체를 10년간 보관하는 검체보관시스템의 도입 (‘04.1)과 잠복기를 대폭 단축하는 핵산증폭검사의 전면실시(‘05.2)로 과거에는 알 수 없었던 혈액안전상의 문제를 규명할 수 있게 되었으며

  ※ 핵산증폭검사 : 에이즈와 C형간염에 대해 검사로 확인이 안되는 잠복기(에이즈 22일 → 11일, C형간염 84일 → 23일)를 대폭 단축하여 검사가능

 ○ 이러한 시스템을 활용한 자체 조사 및 고경화, 강기정의원의 요구자료를 통해 확인한 C형간염 수혈감염자 1명의 발생사실도 함께 밝혔는데,
  - 2005년 8월 수혈로 인한 C형간염이 의심된다는 민원이 제기되어 파악한 결과 동 민원인이 2004년 7월 수혈받은 사실을 확인하였고,
  - 당시에 수혈받은 헌혈혈액의 보관검체를 핵산증폭검사로 재조사한 결과 C형간염 양성으로 판정됨에 따라 수혈감염자임을 확인할 수 있었다.  (붙임 2 참조)
 ※ 문제가 된 헌혈자의 헌혈혈액은 2004년 7월 7일 혈액으로서,
  - 보관검체 재조사 결과 효소면역검사는 음성이면서 핵산증폭검사에서만 양성으로 나타나고 있어 C형간염 잠복기(항체 미형성기) 상태에 있는 혈액으로 추정

 ○ 또한 적십자사는 에이즈, C형간염 양성으로 확인된 헌혈자에 대해서는 과거 보관검체를 핵산증폭검사로 재검사하는 역추적체계를 운영하여 과거의 혈액에 대해서도 지속적으로 정상여부를 재확인하고 있는데,
  - ‘04년 9월 수혈용으로 출고된 헌혈혈액이 C형간염 양성혈액이라는 사실을 ‘05년 3월 발견하였으나 동 혈액의 수혈로 특정수혈부작용은 발생되지 않았으며,
 ※ 보관검체에 대한 재검사결과, 효소면역검사는 음성이면서 핵산증폭검사만 양성
  - ‘04년 6월 에이즈 양성혈액(‘04.5 성분혈장)이 1건 발견되었으나 제약회사에 출고되기 전에 폐기한 사례가 있었음을 밝혔다.(붙임 3 참조)

□ 적십자사는 비록 잠복기 혈액으로 인해 감염되었다 하더라도 이번 수혈 감 염의 발생과 관련하여 국민들에게 불안과 심려를 끼치게 된 점에 대해 깊이 사과드리고

 ○ 특히, 금번의 수혈로 인한 감염자들에게는 진심으로 사죄를 드리며 최대한 신속하게 관련규정에 따른 보상을 실시하겠다는 입장을 밝혔다.
 ※ 에이즈의 경우 적십자사 자체 규정에 의해 우선 5천만원을 위자료로 보상할 계획이며 국가 혈액관리위원회에서 추가 보상여부가 논의될 것으로 봄
  - C형간염은 ‘05년 5월 국가 혈액관리위원회의 심의를 거쳐 보건복지부가 제정한 「특정수혈부작용간염에 대한 보상지침」에 따라 감염자의 상태에 따라 2천만원에서 4천만원 사이에서 보상을 실시할 예정임

□ 또한, 적십자사는 핵산증폭검사의 전면도입(‘05.2)으로 모든 헌혈혈액에 대해 효소면역검사와 핵산증폭검사를 동시에 실시하고 있어

 ○ 추후로 이번 건과 같이 잠복기 감염혈액이 검사에서 발견되지 못하고 출고될 가능성은 대폭 감소하였으나

 ○ 과학의 한계상 검사로 밝힐 수 없는 잠복기를 원천적으로 제거할 수는 없기 때문에 채혈과정에서부터 보다 안전한 혈액을 확보하기 위한 개인헌혈자 확충 노력을 지속적으로 경주하겠다고 밝혔으며, 향후 혈액의 안전성을 지속적으로 감시할 질병관리본부 내 혈액안전감시과(정부안) 신설이나 국가혈액관리원(고경화의원 발의) 신설을 적극 건의할 예정임.

□ 마지막으로, 잠복기(항체 미형성기) 혈액으로 인한 감염사고는 적십자사가 혈액 안전문제를 보다 철저하게 규명하려는 개선조치에 따른 과도기적인 면이 있음을 널리 이해해주실 것을 부탁하는 한편,
 ○ 적십자사가 잘못한 부분에 대해서는 준엄한 비판을 하시되, 어려운 환자를 생각해서 고귀한 사랑의 실천인 헌혈에 지속적인 관심과 애정을 가지고 적극 동참해줄 것을 당부하였다.

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