2006. 9.7일자 MBC 9시 뉴스
"말라리아 수혈감염"과 관련해 다음과 같이 알려드립니다.
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❏ 교통사고 환자 김모씨가 말라리아에 감염된 환자의 혈액을 수혈받았다는 지적에 대해
☞ 2006년 7월12일 수혈로 말라리아에 감염된 것으로 밝혀진 김모씨(여 46세)는 잠복기 혈액을 수혈받은 사례 로 의학적 한계에 의한 감염사례였음.
☞ 김씨가 수혈받은 문제의 혈액은 지난 7월5일 홍00씨가 서울 강서구에 있는 헌혈의 집에서 헌혈한 혈액으로 출고 당시에는 말라리아 혈액검사상 음성으로 판정되어 정상출고 되었던 것임.
❏ 김씨가 홍씨의 혈액을 수혈받은 7월12일보다 사흘전인 7월8일 질병관리본부가 홍씨가 말라리아 환자임을 확인했으며, 신속한 추적조사가 이루어졌을 경우 김씨의 수혈감염을 사전에 예방할 수도 있었다는 주장과 관련,
☞ 혈액관리본부가 질병관리본부로부터 홍씨의 말라리아 감염 사실을 통보받은 것은 7월21일로 혈액관리본부로서는 김씨의 수혈을 미연에 방지할 수 있는 방법이 없었음.
❏ 적십자사가 전방사단에 근무하는 박모 사병이 말라리아에 감염되었다는 것을 알고도 이 사실을 당국에 보고하지 않고 1년간 방치 했으며, 박모 사병의 헌혈 혈액을 수혈받은 환자 1명이 사망해 말라리아로 인한 사망인지를 역학조사하고 있다는 지적에 대해
☞ 박모 사병이 지난 2005년 1월과 3월 두 차례에 걸쳐 헌혈한 혈액 역시 당시 말라리아 검사에서 음성판정을 받아 정상 출고되어 모두 3인에게 수혈되었음.
☞ 박모 사병의 혈액을 수혈 받은 3인중 2인은 수혈감염 확인 검사 결과 음성으로 확인되어 수혈 감염되지 않았음이 최종 확인되었으며, 나머지 1인은 간경화 및 위장관 출혈로 사망하였으며, 의무기록조사결과 말라리아 의심증상은 없었던 것으로 최종 확인함(질병관리본부)
☞ 혈액관리본부는 2005년 8월9일 질병관리본부로부터 박 모사병이 말라리아 병력자임을 통보받고 즉시 박 모사병을 헌혈유보군에 등록시켜 차후 헌혈에 참여치 못하도록 조치하였음.
☞ 그러나 박모사병이 2005년 1월과 3월 헌혈한 혈액의 보관검체에 대해 2005년 9월1일 핵산증폭검사를 실시, 말라리아 양성임을 확인한 혈액수혈연구원이 이를 혈액관리본부와 질병관리본부, 의료기관에 통보하지 않은 것을 확인하고 해당 직원에 대해 중징계 처분을 내린바 있음.
☞ 혈액관리본부는 보건복지부와 협의해 이번 사례와 유사한 오류의 재발 방지를 위해 지난 8월14일 수혈관련 말라리아 예방지침을 개정해,
･ 검사소요시간 명시 및 검사양성시 조치사항 규정 강화
･ 말라리아 병력자 과거헌혈혈액 조사기간 확대 : 6개월→3년
･ 말라리아 위험지역 기준 변경(읍면동→시군구로 확대 변경) 등의 말라리아 수혈감염 예방조치를 대폭 강화했음.
❏ 혈액관리본부는 또한 2005년 8월 5일에도 질병관리본부로부터 권모씨가 말라리아 병력자임을 통보받고 권 모씨의 과거헌혈기록을 조회한 결과, 권씨가 2005년 4월23일 헌혈한 혈액이 수혈용으로 1건 출고되었음을 확인했으나, 권씨의 혈액을 수혈받은 환자는 확인검사결과 음성으로 말라리아에 감염되지 않았음이 최종 확인됐다.
<참고자료> 말라리아 수혈감염 일자별 사항
‘06. 7.5 헌혈자 홍OO가 혈액원에서 전혈 현혈 ※ 총3회 헌혈(‘06.2.22, 5.3, 7.5)
‘06.7.7 혈소판제제 OO병원 출고(수혈되지 않고 병원에서 폐기 )
‘06.7.10 적혈구제제 OO병원 출고('06.7.12 수혈됨)
‘06.7.12 신선동결혈장은 분획용으로 출 ‘06.7.21 질병관리본부로부터 헌혈자 홍OO가 말라리아 병력자임을 통보 받아 과거 헌혈혈액 조회 및 검사 실시(진단일 '06.7.8)
※ 3군 전염병 진단시 의료기관은 7일이내 신고하며, 보건소 및 시도는 매주 1회 보고하도록 되어 있어(전염병예방법), 질병관리본부가 말라리아 병력자를 통보하는데 시일이 소요됨
‘06.8.8 헌혈자 홍OO의 헌혈혈액 보관검체에 대한 말라리아 핵산증폭검사 양성을 확인하고 질병관리본부에 보고됨
‘06.8.9 의료기관에 관련 사항을 통보하고, 보건복지부에 보고됨
‘06.8.9-11 질병관리본부가 수혈자 감염여부 역학조사 실시 하여 수혈자 검사 결과 말라리아 양성으로 확인되어, 병원 및 환자에게 통보하고 치료의뢰함
‘06.8.11 관계기관 회의(복지부, 질병관리본부, 대한적십자사)
- 말라리아 병력자 처리현황 점검 중 '05년에 보관검체 양성 사례 중 의료기관 통보 및 수혈자 조사 등 후속조치가 이루어지지 않은 2건 추가 확인하여 조치 (의료기관 통보, 수혈자 조사)
‘06.8 <수혈관련 말라리아 예방지침> 개정(8.14), 관련자 문책 등 후속조치 완료함
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